Alimila Bilgi Teknolojileri ve Sağlık Hizmetleri Sanayi Ticaret Ltd. Şti. (“Alimila”), veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. maddesi çerçevesinde yapılacak başvuruları daha hızlı ve sağlıklı değerlendirebilmek amacıyla işbu Başvuru Formu’nu oluşturmuştur.

I. Veri Sahibinin Hakları

İşbu Başvuru Formu’nu doldurmadan önce, zeynomeren.com adresinde yer alan Kişisel Verilerin Korunmasına İlişkin Aydınlatma Metni’ni okuyarak KVKK’nın 11. maddesinde belirtilen haklarınız ve Alimila’nın veri işleme faaliyeti konusunda bilgi sahibi olabilirsiniz.

II. Başvuru Yöntemi

KVKK’nın 11. maddesinde belirtilen haklarınızdan herhangi birini kullanmak istemeniz halinde, işbu Başvuru Formu’nu doldurmalı ve IV numaralı başlık altında belirtilen ekleri ile birlikte,

a) Formun ıslak imzalı bir nüshasını, “Dikilitaş Mah. Hakkı Yeten Cad. Selenium İş Merkezi Apt. No: 10 I/5 Beşiktaş / İstanbul” adresine şahsen başvuru ile iletmeli veya

b) Formun ıslak imzalı bir nüshasını, “Dikilitaş Mah. Hakkı Yeten Cad. Selenium İş Merkezi Apt. No: 10 I/5 Beşiktaş / İstanbul” adresine noter yoluyla tebliğ etmeli veya

c) Formu, …@hs02.kep.tr elektronik posta adresine güvenli elektronik imzanız ile göndermelisiniz.

III. Veri Sahibine Dair Bilgiler

Lütfen aşağıda talep edilen bilgi ve belgeleri tam ve doğru şekilde sağlamaya özen gösterin. 

İşbu Başvuru Formunda talep edilen bilgi ve belgeleri tam ve eksiksiz şekilde sağlamanız, başvurunuzun sağlıklı bir şekilde değerlendirilebilmesi bakımından önem arz etmektedir.

Ad ve Soyad :

T.C. Kimlik Numarası :

Adres :

Telefon Numarası :

Elektronik Posta Adresi : 

Lütfen Alimila ile olan ilişkiniz hakkında aşağıda belirtilenlerden uygun olan seçeneği seçiniz ve aşağıdaki boşluğa ilişkinin hala devam edip etmediği, sona ermiş ise hangi dönemlerde devam ettiği ve varsa DAGİ ile olan ilişkiniz kapsamında irtibat halinde olduğunuz müdürlük/şube/mağaza bilgisini yazınız.

Yatırımcı İş Ortağı  

Çalışan

 Ziyaretçi

İş Başvurusunda Bulunan

 Diğer ( )

IV. Veri Sahibinin Talepleri

Lütfen kişisel verilere ilişkin talep veya taleplerinizi aşağıda ilgili kutucuğu (X) ile işaretlemek suretiyle belirtiniz. İlgili kutucuğu seçerek talepte bulunmanız halinde, ilgili talep konusuna ilişkin sağlanması gereken bilgi ve belgeleri de işbu Form ile birlikte Alimila’ya iletmeniz gerekecektir.

Talep Seçim Sağlanması Gerekli Bilgi/Belge

Kişisel verilerimin Alimila tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. İşlendiğini düşündüğünüz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.

Alimila tarafından kişisel verilerimin işlenmesi durumunda kişisel verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istiyorum.

Hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istediğiniz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.

Alimila tarafından kişisel verilerimin işlenmesi durumunda kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların Alimila tarafından amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.

DAGİ tarafından kişisel verilerimin yurt içinde/yurt dışında üçüncü kişilere aktarılması durumunda Alimila tarafından kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.

Alimila tarafından eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum. Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu  tablo  sonunda  bırakılan  boşlukta  veya  Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri işbu Form ekinde iletiniz.

Eksik/yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri işbu Form ekinde iletiniz.

Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/yok edilmesini istiyorum. Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini / yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.

Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle aktarıldıkları üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini/yok edilmesini istiyorum. Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini / yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.

Alimila tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyor ve bu sonuca itiraz ediyorum. Lütfen otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini düşündüğünüz verilerinizi ve aleyhinize olduğunu düşündüğünüz sonucu bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. Lütfen kişisel verilerinizin neden kanuna aykırı olarak işlendiği kanaatinde olduğunuzu, kanuna aykırı işleme faaliyeti ve uğradığınız zarar ile birlikte bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya form ekinde belirtiniz. Form ekinde talebinizi destekleyen/tevsik eden Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararlarını da iletebilirsiniz.

Lütfen yukarıda belirttiğiniz taleplerinize dair istenen bilgileri ve Form ekinde ilettiğiniz belgeleri aşağıda belirtiniz.

V. Başvurunun Sonuçlandırılması ve Başvuru Sonucunun Bildirimi

Alimila talebinizi, talebin niteliğine göre en geç otuz gün içerisinde değerlendirerek sonuçlandıracaktır. Talebinize yönelik olumlu veya olumsuz yöndeki yanıtlar, tarafınıza yazılı olarak veya elektronik ortamda bildirilebilir. Başvuru sonucunun posta veya elektronik posta yöntemlerinden biriyle iletilmesine yönelik bir tercihiniz varsa, bu tercihinizi postanın/elektronik postanın gönderileceği adres/elektronik posta adresi ile birlikte aşağıda belirtmeniz gerekmektedir:

Talepleriniz kural olarak ücretsiz sonuçlandırılacak olmakla birlikte, talebinizin cevaplandırılmasının ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.

Alimila’nın talebin sonuçlandırılması için ek bilgiye ihtiyaç duyması veya başvurunun veri sahibi tarafından yapıldığının tevsik edilememesi durumunda, sizinle işbu Formda belirtilen veya DAGİ nezdinde bulunan iletişim bilgileriniz aracılığıyla iletişime geçilebilecektir.

VI. Beyan

KVKK uyarınca yapmış olduğum başvurunun işbu Formda belirttiğim talepler doğrultusunda değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica ederim.

Veri Sahibi

Adı Soyadı:

Tarih:

İmza:

 

Ana Menü